年12月31号下午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，通过远程医疗医院心内科一位高血压患者进行会诊。
一、病例资料24岁女患，因“血压升高并控制不佳3年，头痛、头晕4小时”入院。
1、病史既往20岁前从未测量血压，3年前患者因头痛、头晕就诊我院时发现血压升高，当时测血压达/mmHg，间断口服“盐酸贝那普利”控制血压，自诉平素血压控制可。1月前患者因个人原因自行停药。
既往史：既往20岁前从未测量血压。
家族史暂无。
2、查体查体：T36.5℃，P83次/分，R20次/分，右上肢血压/mmHg，左上肢血压/mmHg，神清，颜面部无浮肿，双侧颈静脉无充盈，双侧胸廓对称无畸形。心界无明显扩大，心率83次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。神经系统阴性。
3、辅助检查血常规：白细胞数目11.48*/L，中性粒细胞数目10.02*/L，中性粒细胞百分比87.3%，尿常规：尿蛋白1+mg/L，尿酮体2+。
尿生化：尿微量白蛋白测定.9mg/L，尿微量白蛋白/肌酐.32mg/L。
血生化：甘油三酯2.03mmol/L,
甲状腺功能未见明显异常。
高血压四项未见明显异常。
腹部彩超：肝胆胰脾肾未见特殊声像。
头颅CT：颅内CT平扫未见明显异常，建议必要时复查。考虑副鼻窦炎合并左侧上颌窦霉菌感染可能。
胸部CT平扫未见明显异常。
肾上腺CT：左侧肾上腺结节可疑，建议增强CT或MRI检查。
4、初步诊断1）高血压亚急症
2）原发性高血压3级很高危
5、治疗1）苯磺酸左氨氯地平、硝酸甘油、盐酸贝那普利、琥珀酸美托洛尔缓释片控制血压。
2）患者入院后血压波动在/mmHg至/98mmHg（前三日），目前患者血压波动在/86至/74mmHg。
二、教授查房每位高血压患者的诊疗内容是一致的，前查高血压原因，后查心血管疾病，通过控制血压保护靶器官，改变患者的一生。
1、核实补充病史此患者已出院，立即予电话联系患者，追问患者病史及核对患者情况。每一个高血压患者都要确定高血压病程，询问高血压原因鉴别症状，询问靶器官损害和心血管疾病相关症状等。
余教授：头痛量过血压没有？
患者：头痛时量过血压，最高为+/+mmHg。
余教授：出现头痛多久了？
患者：头痛是高中时就有的。
余教授：初中有没有？
患者：没有。
余教授：是上高中时，还是高中毕业？
患者：2年，上高中时。
余教授：上高中头痛量血压没有？
患者，没有，真正量血压为上大专时。
余教授：上高中头痛是什么程度？是什么时间段？
患者：持续一天都痛，具体时间段记不清了。
余教授：上高中起夜多不多？
患者：不多。
余教授：有没有腿软乏力？
患者：也没有。
余教授：小时候感冒吗？
患者：上大专时爱感冒。
余教授：感冒时头痛吗？
患者：有时候头痛。
余教授：一般感冒多长时间？
患者：1-2天。
余教授：现在吃降压药血压是多少？
患者：血压好的。
余教授：平时盐吃得多吗？
患者：很少，发现血压高后吃得少。
2、讲解分析病情1）高血压原因青年女性，高血压3级，虽未问出继发性高血压临床表现，但仍需高度怀疑继发性高血压。
①炎症相关。因患者上大学时易感冒，且入院查尿蛋白阳性，故需考虑炎症性疾病所致高血压，如大动脉炎、肾小球肾炎等。
②肾血管性。患者肾素水平高，不能排除肾动脉狭窄可能，因为肾动脉狭窄时肾素不低反而高，需进一步完善肾血管超声明确；
③内分泌疾病。对于肾素水平不低，可排原发性醛固酮增多症（原醛症）。但嗜咯细胞瘤、甲状腺功能亢进也可以引起高肾素，同时原发性高血压本身就有高肾素型原发性高血压。
2）靶器官损害和心血管疾病结合患者尿常规示尿蛋白1+mg/L，尿酮体2+，尿生化：尿微量白蛋白测定.9mg/L，尿微量白蛋白/肌酐.32mg/L，考虑高血压所致肾脏损害。
心脏、脑血管损害相关症状暂未问出。
高血压患者都要完成常规十三项检查，既是查找高血压原因，也是评估心血管疾病危险因素，同时判断靶器官损害和心血管疾病。
针对该患者病情，还需进一步完善儿茶酚胺、皮质醇节律等内分泌性相关检查，以及血沉、抗O、免疫球蛋白等免疫相关检查。
3）治疗建议现患者入院后静滴硝酸甘油前提下加用三种口服降压药：苯磺酸左氨氯地平、盐酸贝那普利、琥珀酸美托洛尔缓释片。
硝酸甘油建议持续静滴，并逐一加用口服药物。苯磺酸左氨氯地平起效需要3天，对于血压很高的患者，可使用非洛地平片，待血压平稳后再过渡为氨氯地平。
盐酸贝那普利为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药物，监测患者服药前后血压，若血压下降明显，要考虑肾动脉狭窄可能，血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）类降压药物也是同样。
琥珀酸美托洛尔缓释片，对于怀疑嗜铬细胞瘤的患者，需完善儿茶酚胺等检查除外后再使用，否则会使血压升高。如果情况特殊，使用短效β受体阻滞剂，若监测服药前后血压出现升高，药物作用消失相对较快。
一种降压药降收缩压10-20mmHg，降舒张压5-10mmHg。血压/mmHg要降至达标，收缩压至少要使用2-3种降压药物，但舒张压要降至达标，至少要使用4-5种降压药物。故该患者在相对安全的血压范围内，要尽快查明高血压原因。
但对于血压很高且心血管疾病严重的患者，尽可能避免停药检查，以免加重病情。
3、讲解知识点经典肾素-血管紧张素-醛固酮系统：肾小球入球动脉球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血管紧张素原（AGT）,生成血管紧张素I（ATI）,然后经肺循环的转换酶（ACE）生成血管紧张素II（ATII）。ATII是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张素II受体（AT1受体），使小动脉平滑肌收缩；刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮；通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。使血压升高。
1）低肾素、高醛固酮：原醛症是肾上腺皮质球状带分泌过多醛固酮导致潴钠排钾、血容量增多、血浆肾素受到抑制，从而导致低肾素水平、高醛固酮的高血压，部分患者伴低血钾。患者可有高血压伴头痛、心悸、乏力、夜尿增多等典型症状。
2）高肾素、高醛固：
①单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，肾脏血流变少，肾素分泌增多，醛固酮分泌也增多，这叫继发性醛固酮增多。常见病因有多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化。
②主动脉缩窄引起高血压机制与肾动脉狭窄一致，也叫继发性醛固酮增多。四肢血压提示下肢血压低于上肢血压即可判断。
③肾素细胞瘤，由肾脏占位病变直接分泌肾素所致高血压，高分辨肾脏CT即可辨别。
贵州省高血压诊疗中心第十四批短期进修学习班学员安顺市经济技术医院内科医生陆亚玲预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇